CASO CLÍNICO – PRÓTESE TOTAL OMBRO DIREITO

CASO CLÍNICO – PRÓTESE TOTAL OMBRO DIREITO

 Autora: Anne Álice

ANAMNESE

Nome : M G C B

Idade: 58 anos

Ocupacão: autônoma

QUEIXA PRINCIPAL: Dor incapacitante há 10 anos. Por causa do seu estado de dor tornou-se uma pessoa ansiosa, depressiva, angustiada e sem vontade de realizar qualquer atividade durante o seu dia, inclusive trabalhar. Depois da segunda cirurgia estava se sentindo bem melhor, embora ainda com poucas dores, dormência em todo o membro superior e limitação de movimento importante.  

HDA: Há 10 anos sofreu queda sobre o braço que ocasionou fratura luxação posterior do ombro direito, sendo submetida a cirurgia para a qual a indicação foi a colocação de 2 parafusos. Depois de alguns anos continuava sentindo muitas dores e com muitas limitações de movimentos, então resolveu procurar outro Médico onde foi diagnosticada uma artrose severa com comprometimento do tendão subescapular. Diante do quadro, foi realizada uma artroplastia total, com substituição da cabeça umeral e do componente glenoidal (prótese total do ombro) e transferência muscular para substituir o tendão subescapular.

 AVALIAÇÃO: A paciente foi encaminhada para fisioterapia com 40 dias PO. Quando chegou na fisioterapia no pós operatório relatou melhora da dor em 80%. Paciente afirma muita satisfação com a cirurgia e uma melhora significativa no seu dia a dia, na sua dormida e na sua qualidade de vida de forma geral.

EXAME FÍSICO

INSPEÇÃO

Durante a inspeção a paciente ainda fazia uso da tipóia (imobilização). A aparência da pele (cicatriz) estava ótima, com pouco edema. A paciente adotava uma postura antálgica (de proteção), ombro anteriorizado e apresentava bastante atrofia na região em volta da cabeça do úmero, principalmente deltóide anterior e deltóide posterior. O quadro geral da paciente estava bom, embora com muitas limitações de movimentos.

PALPAÇÃO

Foram palpadas as estruturas envolvidas e correlatas como a pele, os acidentes ósseos, o tônus e alguns pontos dolorosos. A paciente relatou dor na região cervical relatando incomodo  na região do trapézio fibras superiores e esternocleidomastoideo. A temperatura do membro superior (sensibilidade térmica) estava aparentemente normal, sensibilidade dolorosa alterada  (dor irradiada para o 1/3 médio do úmero) e sensibilidade tátil normal. Foi identificado pouco edema, nada importante, o normal de um pós operatório recente, uma vez que a paciente não fez o uso do gelo recomendado no PO imediato.

GONIOMETRIA

Foi solicitado que realizasse alguns movimentos para verificar os graus de ADM, mas a mesma disse que o membro estava muito pesado. Não conseguiu realizar elevação ativa, embora na elevação passiva chegava a 90 graus, rotação interna ativa no sulco glúteo, rotação externa 0 grau, extensão ativa 20 graus.  

(Minha impressão)- A paciente sofreu durante tanto tempo que estava com muito medo de movimentar e voltar a sentir as dores. Achei melhor não insistir para aos poucos ganhar sua confiança e começar meu trabalho de reabilitação.  

    

TESTES MUSCULARES E TESTES ESPECIFICOS

 Não foram realizados pelos mesmos motivos acima já descritos.

FISIOTERAPIA  NO PÓS OPERATÓRIO

OBJETIVOS

- Debelar o edema;

- Diminuir a dor;

- Minimizar os efeitos da imobilização;

- Ganhar amplitude de movimento respeitando o tempo para cada movimento e a tolerância de dor da paciente;

- Aumentar o trofismo;

- Estimular precocemente a propriocepcão;

- Melhorar as alterações posturais;

-Desativar pontos de gatinho próximo a região como trapézio e ECOM;

- Melhorar a circulação do MMSS;

-Evitar outras complicações devido PO .

Nas primeiras sessões foram realizadas crioterapia (em cima do ombro) durante 15 minutos uma vez que ainda permanecia um pequeno edema; TENS; técnicas de mobilizacão articular do esterno clavicular e escapular e movimentos passivos de flexão, rotação externa até o neutro, rotação interna e extensão.

Em pouco tempo os movimentos passaram a ser exercidos de forma ativos assistidos progredindo para movimentos ativos. Para amplitude de movimento foram utilizados bastões  (elevação, extensão, RE) , bola grande de bobath, bola pequena, carrinho na maca e na parede, deslizamento do membro na maca, roldana, faixas para rotação interna, movimentos pendulares e  luva .

Depois que a paciente conseguiu alcançar ADM satisfatória de acordo com o seu prognóstico, evoluímos o tratamento com treino de força muscular. Começamos a trabalhar com exercícios isométricos com bolas contra a maca e contra a parede, peso, thera band de várias intensidades, thera tubing de várias cores (ambos aumentando a força gradativamente), cama elástica, bolas de bobath de vários tamanhos em várias posições, exercitadores para RE e RI, começando com a paciente deitada e depois em Pé. Para completar o treino de forca muscular, foi feito um programa de exercícios específicos para cada grupo muscular inclusive grande dorsal, trapézio, peitorais, romboides, redondos e outros ligados a reeducação postural utilizando um equipamento chamado streting wall.

Por último , foi realizado exercícios mais específicos para propriocepção com bola e disco flexível.

OBS: Após 5 meses de tratamento (diário) a paciente cansou da fisioterapia e resolveu parar.   O resultado foi muito bom, mas talvez com mais algum tempo de fisioterapia teríamos conseguido um pouco mais de amplitude de movimento e de forca muscular.

O mais importante é que até onde acompanhei a paciente, ela estava muito bem, sem dor, conseguindo dormir, trabalhar e realizar as suas AVDs com restrição apenas na rotação interna (não conseguia atacar o sutiã).

 PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM FRATURA DE DIÁFISE DE FÊMUR

Proposed treatment of fracture in physiotherapeutic diaphysis femoral

AUTORES: Erica Chaves Mathias dos Santos, Joana Valéria Lima Monteiro, Marta Neide Sousa Silva, Magno Valesko Araújo ,  Priscila Gregório da Silva,

  Wellane Barros Costa

Resumo

Introdução: A fratura diafisária de fêmur é uma lesão que normalmente é causada por traumas de alta energia, se não tratada corretamente podem levar a complicações do indivíduo trazendo prejuízo à sua saúde. Geralmente o tratamento inicial é o conservador, utilizando tração musculoesquelética, e em seguida cirúrgico, utilizando haste intramedular. A realização do tratamento fisioterapêutico no pós-operatório é um fator muito importante na reabilitação dos pacientes para que sejam evitadas possíveis sequelas. Objetivo: Este estudo teve como objetivo demonstrar uma proposta de tratamento nos casos de fratura de diáfise de fêmur, no curso de um pós-operatório imediato e tardio. Metodologia: O presente estudo tem caráter analítico e intervencional, do tipo relato de caso de um indivíduo com diagnóstico clínico e radiológico de fratura diafisária de fêmur direito, que foi admitido do Centro de Fisioterapia do Hospital Regional do Agreste em Caruaru - PE. Resultados: Nos resultados observou-se melhora significativa em relação ao nível de dor, amplitude de movimento e força muscular. Conclusão: Conclui-se que é de suma importância a atuação precoce da fisioterapia no pós-operatório para que o paciente retorne as suas atividades de vida diária o mais breve possível.

Palavras-chave: Fratura de diáfise de fêmur. Haste intramedular. Tratamento fisioterapêutico.

Introdução

O fêmur é o mais longo e pesado osso do corpo humano, composto por uma diáfise e duas epífises, articula-se proximalmente com o osso do quadril e distalmente com a patela e a tíbia, está envolto por grandes massas musculares e desempenha um importante papel na sustentação do esqueleto.

            As fraturas do fêmur são responsáveis por importante morbidade e mortalidade em relação aos traumas dos membros inferiores (BUCHOLZ, BRUMBACK, 1993). Dentre as possíveis fraturas que ocorrem neste osso, observa-se que uma das principais é a fratura diafisária, havendo prevalência em torno de 3/10.000 habitantes ocorrendo geralmente, por trauma de alta energia, acidente automobilístico, atropelamento, esmagamento, acometendo predominantemente, adultos jovens, homens (55%), havendo discreta predominância do lado direito (52%), (PIRES, 2006; SCHWAERTSMANN, 2003).

            As fraturas de diáfise de fêmur ainda podem ser classificadas em transversais, obliquas, espirais ou cominutivas, a que envolve uma superfície articular adjacente é denominada fratura articular e as por avulsão são aquelas em que a união do osso com o músculo (tendão) ou ligamento é desfeita (PETERSON, RENSTROM, 2002).

             Geralmente o tratamento mais indicado para esse tipo de fratura é cirúrgico. Dentre os vários tipos de fixação, a haste intramedular é considerada a mais vantajosa para as extremidades que suportam cargas (SCHATZKER, 2004). Em casos de fraturas de diáfise em que há cominuição a melhor alternativa é a haste travada, ela é fixada às porções proximal e distal do fêmur, em geral com parafusos passados através da haste e do osso. (KEMPF ET AL., 1985).

            A intervenção fisioterapêutica logo após a cirurgia é um fator diferencial na reabilitação do paciente com o objetivo de melhorar os sintomas referentes a dor e ao edema, restaurar mobilidade articular, incrementar a função muscular e recuperar a funcionalidade do membro comprometido, para que o paciente possa voltar as suas atividades de vida diária o mais breve possível.

Desta forma, este estudo foi desenvolvido com a finalidade de relatar o caso de um paciente com diagnóstico de fratura de diáfise de fêmur e uma proposta de tratamento fisioterapêutico em um pós-operatório imediato e tardio.          

Metodologia

Trata-se de um relato de caso analítico e intervencional, desenvolvido em um paciente do sexo masculino, 21 anos, admitido no Centro de Fisioterapia do Hospital Regional do Agreste em Caruaru-PE, vítima de um acidente automobilístico, relatando fortes dores na perna direita.

O estudo radiológico permitiu o diagnóstico de fratura do terço médio do fêmur esquerdo. Na história da doença atual o paciente relatou que ficou em tração esquelética por 13 dias. Em seguida, foi submetido a tratamento cirúrgico da fratura, onde foi colocada uma haste travada (figura 1).

O paciente foi encaminhado ao setor de fisioterapia após 21 dias de sua cirurgia. No ambulatório de fisioterapia o paciente apresentou-se deambulando com auxilio de muletas. Em seguida foi submetido a uma avaliação fisioterapêutica, para que o fisioterapeuta possa estabelecer com segurança os objetivos da conduta e selecionar as modalidades terapêuticas mais indicadas.

Nesta avaliação foram realizados alguns procedimentos essenciais como a análise de exame complementar, técnica cirúrgica, anamnese, inspeção, palpação, níveis de dor, amplitude de movimento, força e trofismo.

Para a palpação, o paciente foi posicionado em decúbito dorsal, numa superfície rígida, com os membros inferiores estendidos. Foi realizada a palpação bilateral dos músculos, onde o paciente foi orientado a não contrair a musculatura dos membros inferiores. Foi observado edema e dor a palpação.

Para a avaliação da intensidade da dor foi utilizada a Escala Visual Numérica (EVN), descrita por Sousa e Silva, que consiste numa escala graduada de zero (0) a dez (10), na qual zero significa ausência de dor e dez, a pior dor imaginável. O paciente relatou dor no nível quatro (4).

Para a verificação da amplitude de movimento, foi utilizado a goniometria e o instrumento a ser utilizado foi o goniômetro da marca Trident^®. Foram encontrados os seguintes resultados:

MOVIMENTO	PACIENTE	NORMAL
Flexão de quadril	45°	135°
Extensão de quadril	10°	30º
Rotação externa do quadril	40°	45º
Rotação interna do quadril	15°	35°
Abdução do quadril	25°	45° a 50°
Adução do quadril	10°	20° a 30°
Flexão de joelho	100°	135°
Extensão de joelho	10°	0°

Já para o teste de força do paciente, foram avaliados os seguintes grupamentos musculares: flexores, extensores, rotadores do quadril e joelho. A força foi classificada em grau 5 (normal), grau 4 (bom), grau 3 (regular), grau 2 (precário), grau 1 (atividade traço), grau 0 (nenhuma atividade). O apresentou grau 3 para o nível de força de todos grupamentos musculares analisados.

O membro não fraturado também foi avaliado, por dois procedimentos que consistem na mensuração da perimetria e da amplitude de movimento (ADM) ativa, principalmente no nível da articulação do joelho e graduação de força muscular de todo o membro, para que se possa comparar a evolução do paciente após o tratamento fisioterapêutico.

Perimetria da coxa (ponto de referência: borda superior e inferior da patela)

BSP	MID	MIE
0	36 cm	35 cm
10 cm	44 cm	41 cm
20 cm	52 cm	48 cm

BIP	MID	MIE
0	32 cm	31 cm
10 cm	34,5 cm	32 cm
20 cm	30,5 cm	28 cm

           

Após a realização de todas as avaliações, elaborou-se um plano de intervenção fisioterapêutica com os seguintes objetivos: Debelar quadro álgico; reduzir edema; preservar a velocidade de consolidação da fratura; restaurar a ADM de quadril e joelho do membro inferior direito; fortalecer os músculos do quadril, joelho e tornozelo do membro inferior direito; melhorar a propriocepção; melhorar a marcha; retornar as AVD’s e AVP’s.

            Para alcançar os objetivos supracitados foi realizada a seguinte conduta: Crioterapia na região edemaciada durante vinte minutos; mobilização passiva e ativa de todos os movimentos de quadril e joelho; alongamento passivo dos músculos dos membros inferiores (Figuras 2, 3, 4 e 5); alongamento ativa-assistido (Figura 6) fortalecimento da musculatura dos membros inferiores através de exercícios isométricos (Figura 7), exercícios isotônicos sem resistência (Figura 9, 10), exercícios isotônicos com resistência (Figura 11), exercícios em cadeia cinética fechada (Figura 12 e 13), todos de forma progressiva de acordo com as limitações do paciente. Além disso, foi realizado treino proprioceptivo (Figura 14), o trabalho de descarga de peso no MID (Figura 15), treino de marcha (Figura 16), subida e descida de degraus, treino de bicicleta para melhorar o condicionamento físico do paciente, e por fim orientações domiciliares.

Resultados

O paciente recebeu atendimento fisioterapêutico três vezes por semana, realizando um total de doze sessões, equivalente a um mês de tratamento. Após esse período foi realizada uma reavaliação, onde se evidenciou ausência de dor e edema, ganho da ADM, melhora do trofismo e força do membro inferior acometido.

Ainda foi comprovado uma diferença de dois centímetros de cumprimento do membro inferior esquerdo em relação ao direito. Foi necessário um trabalho de conscientização ao paciente de suas adaptações necessárias, da necessidade de atividades físicas e de seu controle de peso.

As tabelas a seguir comparam os dados da avaliação de admissão do paciente com os dados da ultima sessão realizada:

Tabela referente à ADM:

MOVIMENTO	PACIENTE	NORMAL
Flexão de quadril	45° - 130°	135°
Extensão de quadril	10° - 30°	30º
Rotação externa do quadril	40° - 45°	45º
Rotação interna do quadril	15° - 30°	35°
Abdução do quadril	25° - 40°	45° a 50°
Adução do quadril	10° - 18°	20° a 30°
Flexão de joelho	100° - 130°	135°
Extensão de joelho	10° - 0°	0°

           

	AVALIAÇÃO			REAVALIAÇÃO
BSP	MID	MIE	BIP	MID	MIE
0	36 cm	35 cm	0	32 cm	31 cm
10 cm	44 cm	41 cm	10 cm	34,5 cm	33,5 cm
20 cm	52 cm	48 cm	20 cm	30,5 cm	28,5 cm

Tabela referente ao trofismo:

Conclusão

De acordo com os dados no caso relatado, demonstro-se a importância da intervenção fisioterapêutica no pós-operatório de fratura de fêmur.

Os resultados apresentados foram satisfatórios, onde se evidenciou a evolução do paciente, lhe proporcionando um nível maior de independência para a realização das AVD´s e lhe proporcionando uma melhor qualidade de vida em relação à funcionalidade dos membros inferiores.