Relato de Caso: Fratura de Patela

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Relato de Caso: Fratura de Patela
AUTORES: Maria Raphaela Marinho
                      Marília Vasconcellos Hazin

Recife, 03 de Dezembro de 2011.

FRATURA DE PATELA

            As fraturas da patela representam aproximadamente 1% de todas as fraturas, apresentam maior prevalência na faixa etária de 20 a 50 anos e acometem duas vezes mais o sexo masculino.

            A patela é o maior osso sesamóide do corpo, composto principalmente pela faceta articular medial e lateral. Sua principal função é aumentar a eficiência da contração muscular do quadríceps na extensão do joelho aumentando o braço de alavanca do quadríceps, especialmente nos graus iniciais de flexão (cerca de 30%) e próximo à extensão completa do joelho (cerca de 15%) em torno dos 30º de flexão.            Geralmente, a faceta lateral ocupa mais de 50% da superfície articular total, e enquanto os três quartos proximais da patela são cobertos por cartilagem, o pólo distal é praticamente extra-articular. O mecanismo extensor é constituído basicamente pelos músculos: reto femoral e quadríceps, tendão quadricipital, patela, ligamento patelar e tuberosidade anterior da tíbia. As expansões laterais do vasto medial e lateral do quadríceps mesclam-se com fibras transversas profundas que se originam dos epicôndilos femorais formando os retináculos patelares. Atuam como extensores secundários do joelho conjuntamente com o trato iliotibial. Quando os retináculos e as fibras de Sharpey estão íntegros, a extensão ativa do joelho pode ser possível mesmo na presença de uma fratura patelar, fato importante para o diagnóstico e tratamento.

            O mecanismo de trauma pode ser direto ou indireto. Os mecanismos mais comuns são traumas diretos como quedas ao solo e acidentes automobilísticos. O ângulo de flexão do joelho parece desempenhar importante papel no tipo de fratura e na energia requerida para produção da mesma. Traumas diretos geralmente produzem fraturas longitudinais ou estreladas. Mecanismos indiretos, como a contração violenta do quadríceps contra uma resistência, podem exceder a resistência óssea intrínseca da patela. Nesses casos, a fratura geralmente é transversa e a lesão dos retináculos é mais extensa. Exemplos são quedas de locais elevados, em pé, com joelho fletido.

            Como formas de tratamento existem o tratamento conservador que deve ser indicado nos casos de fraturas não desviadas (menos de 2mm de degrau articular ou menos de 3mm de separação entre os fragmentos) com mecanismo extensor intacto. Em pacientes com baixa demanda funcional, como idosos debilitados e pacientes acentuadamente osteoporóticos, desvios maiores podem eventualmente ser aceitos. Aproximadamente um terço das fraturas patelares requer tratamento cirúrgico como fixação em banda de tensão ou parafuso, cerclagem e patelectomia parcial ou total. Porem, a preservação da patela é sempre preferida quando possível, já que há um grande comprometimento do mecanismo extensor. Os resultados das patelectomias totais são consistentemente piores que os das patelectomias parciais e das fixações internas, com acentuada perda da força muscular, amplitude de movimento, além de poder resultar em instabilidade anterior e osteoartrose.  Atividades do cotidiano podem gerar forças compressivas patelofemorais maiores que três vezes o peso corporal, enquanto forças geradas ao subir escadas ou agachar-se podem exceder sete vezes o peso corporal.

            Como complicações freqüentes de uma fratura de patela podem aparecer: rigidez do joelho com algum déficit de flexão, fraqueza do quadríceps, irritação dos tecidos circunvizinhos pelo material de síntese, perda de redução e osteoartrose patelo-femoral. Até 70% dos pacientes podem ter alguma queixa durante o seguimento. Outras complicações descritas incluem infecção, pseudoartrose e necrose avascular no caso de fraturas transversas, pois suprimento sanguíneo provém de um amplo anel anastomótico das artérias geniculares que penetram principalmente a partir da porção anterior média e pólo distal da patela, o que deixa o pólo proximal nas fraturas transversas mais suscetível à necrose avascular, que pode ocorrer de 3,5% a 24% dos casos. Considera-se que a taxa de complicações pós-operatórias varie de O a 15%.

Patomecânica:

Cabeça anteriorizada devido ao encurtamento bilateral do ECOM (Posição antálgica adotada pelo paciente);

Ombros protrusos devido ao encurtamento do peitoral menor e maior. Que conseqüentemente levará a uma rotação interna com encurtamento do Redondo maior, peitoral menor, grande dorsal, deltóide anterior e subescapular. Com uma competência diminuída dos rombóides e trapézio médio. 

Aumento da cifose torácica devido ao encurtamento do mecanismo suspenso diafragmal e da cadeia inspiratória que são os músculos ECOM, escalenos, intercostais externos, eretores da espinha, grande dorsal e etc. Isso leva a um abdome globoso fazendo com que o paciente tenha comprometimento respiratório por causa do encurtamento dos músculos abdominais.

Pelve em retroversão que leva a uma diminuição da lordose lombar com encurtamento dos SQTS;

Quadril em semi-flexão do lado acometido, devido ao período de imobilização, com encurtamento dos flexores do quadril que são iliopsoas, sartório, pectíneo, adutor (longo e curto), tensor da fascia lata, que leva a uma competência diminuída dos extensores que são glúteo máximo e médio, SQTS e piriforme. A posição do membro em semi-flexão tornará o membro funcional e aparentemente mais curto, provocando uma inclinação lateral da pelve com o encurtamento do quadrado lombar. Tal inclinação mudará a posição do centro de gravidade, fazendo com que o paciente adote uma posição antálgica compensatória.

Joelho em fletido, devido à conseqüência do período de imobilização, gerando o encurtamento do SQTS e tríceps sural (Fratura transversa rompe os retinaculos e perde a extensão ativa);

            Pé em flexão plantar (para auxiliar na deambulação, que fará com ele perca a batida do calcanhar na marcha), devido à posição adotada no pós cirúrgico, que leva a um encurtamento dos flexores que são fibular longo e curto, tibial posterior, gastrocnêmio e sóleo e uma competência diminuída do tibial anterior e fibular anterior que faz a dorsiflexão.

ANAMNESE

PACIENTE: M. C. S.;

-IDADE: 37 anos;

-PROFISSÃO: Professora;

-HD: Fratura de Patela  cominutiva

Q.P:  Dor ao pisar no chão, relatando dor de grau 9,  segundo a escala visual analógica.

H.A.D: Paciente relata queda ao descer da escada,  onde bateu a parte anterior do joelho no degrau. Raio x   mostrou fratura de patela cominutiva. Paciente chega ao consultório, com auxílio de muletas.

EXAME FISICO

Inspeção Estática

Cabeça Anteriorizada;

Aumento da cifose torácica;

Ombros Protrusos com rotação interna;

Escapulas levemente abduzida;

Abdome Globoso;

Pelve em retroversão;

EIAS do lado acometido mais elevado;

Quadril semi-flexionado do lado acometido;

Joelho fletido do lado acometido;

Flexão Plantar do lado acometido;

Inspeção dinâmica

Devemos observar a integridade do mecanismo extensor solicitando ao paciente que sustente o joelho estendido contra a gravidade. Como esse paciente apresenta um quadro álgico muito intenso, a parte dinâmica o profissional realiza depois da proteção máxima quando o paciente passou da fase de dor intensa e já consegue realizar os movimentos.

Analisamos o padrão de marcha do paciente, que podemos observar que a dissociação das cinturas está comprometida.

Palpação: Joelho acometido edemaciado

Perimetria: Aumentada no lado comprometido

Goniometria

Flexão e extensão do Joelho;

Extensão, Flexão, Abdução, Adução, Rotação interna e externa do Quadril;

Flexão plantar e dorsiflexão.

Teste Comprimento Muscular (TCM)

Músculos extensores do quadril (músculos isquiotibiais (porção longa do bíceps femoral, semimenbranoso e semitendinoso)

Músculo flexor do quadril (músculo reto femoral)

Músculos flexores do joelho (músculos bíceps femoral (porção curta) e poplíteo)

Músculos extensores do joelho (músculos vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio)

Teste Muscular Manual (TMM)

Músculos Psoas maior e ilíaco

Músculo Sartório

Músculos glúteos máximo, médio e mínimo

Músculo tensor da fáscia lata

Músculos adutores longo, magno e curto, grácil e pectíneo

Músculos obturadores interno e externo, gêmeos superior e inferior, quadrado femoral e piriforme.

Músculos reto femoral e vastos intermédio, medial e lateral (quadríceps)

Músculos bíceps femoral, semitendinoso e semimenbranoso

Testes Clínicos Especiais (TCE)

Teste de apreensão patelar

Teste do reflexo do tendão patelar

Teste do crepitação patelar

Teste rechaço patelar

OBS: Todos os testes e a goniometria serão feitos na fase de proteção moderada ou quando o paciente estiver com ausência de dor, ou quando a mesma for suportável e a fratura estando consolidada.

Objetivo Geral

• Restabelecer a funcionalidade do complexo do joelho e do membro inferior como um todo para o retorno do paciente as suas AVD’s, proporcionando-lhe mais segunrança e estabilidade principalmente para deambular.

Objetivos Específicos

• Controlar a dor e o edema;
• Manter a mobilidade dos tecidos moles e da articulação;
• Manter a função muscular e impedir aderências patelares;
• Aumentar a mobilidade intra-articular e a ADM;
• Melhorar o trofismo muscular;
• Equilibrar descarga de peso;
• Trabalhar propriocepção
• Recuperação do engrama motor.
•  Treinar a marcha

 Conduta de tratamento

Fase de Proteção Máxima

• Iniciar o tratamento com aplicação de gelo (de 20 a 30 minutos). O gelo provoca vasoconstricção, que diminui a vascularização, diminuindo a circulação e, consequentemente o edema e a dor.
• Fortalecimento da casa de força realizando trabalhos respiratórios;
• Deslizamento da fáscia plantar;
• Deslizamento miofascial do trato iliotibial e quadríceps;
• Mobilização das partes moles, fundo de saco sub-quadriciptal, retináculos patelares (medial e lateral), e tendão patelar, para evitar a formação de microaderências (fardo de feno);
• Mobilização femuro-tibial com pequena amplitude;
• Alongamento do tríceps sural e ísquiostibiais em decúbito dorsal;
• Séries isométricas para quadríceps e isquiostibiais;
• Mobilização pélvica com duas bolinhas. O joelho acometido pode ficar apoiado em uma almofada;
• Dissociação das cinturas;
• Exercícios de dorsiflexão e flexão plantar (mobilização tibiotársica);
• Fortalecimento de músculos do membro superior para prepara-lo ao uso de muletas;
• Treino de marcha com muletas;
• Exercícios de flexão e extensão do joelho (pequena amplitude) para ganho de ADM com uma faixa amarrada ao tornozelo do paciente;
• Exercícios de SLR (elevação da perna reta).

Fase de Proteção Moderada

• Continua o fortalecimento da casa de força, trabalhando a respiração;
• Dissociação das cinturas com maior resistência;
• Streatching do quadrado lombar;
• Músculo-energia dos isquiotibiais;
• Músculo-energia do quadríceps;
• Continuar alongamento passivo do quadríceps;
• Autoalongamento dos abdutores, adutores e isquiostibiais com faixa;
• Mobilização articular sentado na bola suíça, em baixas amplitudes de:

- ântero e retroversão de quadril;

- flexão e extensão de joelho;

- dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo.

• Exercício de sentar/levantar, subir e descer degraus sem apoio das mãos;

• Continuar fortalecimento de músculos do membro superior;
• FNP de MMII partindo do padrão de extensão/flexão e depois flexão/extensão sem resistência;
• Agachamento assistido com a bola entre a parede e as costas do paciente;
• Mobilização passiva da patela em látero-lateral e crânio-caudal;

Fase de Proteção Mínima

• Auto-postura de isquiotibiais com faixa;
• Alongamento de cadeia anterior na bola
• Alongamento de cadeia lateral na bola;
• Alongamento global de cadeia posterior na rampa com mobilização neural;
• Agachamento assistido com o fisio roll entre a parede e as costas do paciente. Utiliza-se uma bola entre as pernas do paciente para alinhar a patela;
• Fortalecimento muscular na posição da ponte, gato e cavalo;
• Fortalecimento do quadríceps;
• Fortalecimento dos adutores da coxa (adutor longo, curto, magno e grácil);
• Circuito para desenvolver o engrama motor - treino proprioceptivo utilizando prancha, balancinho, cama elástica, disco, rampa, escada, agachamento;
• Exercício num plano instável

Fase de liberação

• Exercícios Pliométricos;
• Exercícios simulando a queda;
• Exercícios na cama elástica com exercícios mais avançados;
• Exercícios de olhos fechados, para estimular a propriocepção.

Prognóstico:

Paciente evoluiu bem, onde mostrou ganho ADM máxima da articulação, tanto para flexão como extensão, e ganho de trofismo muscular. Apresentou marcha sem auxílio de muletas e sem deambular onde foi feito vários exercícios  pliométricos para sua recuperação na fase de liberação.