CASO CLÍNICO: FRATURA DE TÍBIA COM LESÃO LIGAMENTAR DO COMPLEXO DO TORNOZELO

AUTORES:
1.      Afra Laís Fireman Lacet

2.      Fernanda Lins Calheiros

3.      Guilherme de Andrade Lyra Barbosa

4.      Mariana Rosner Jatobá Leite

Paciente E.F.S. sofreu um acidente de moto em fevereiro de 2012, no qual fraturou a tíbia E e rompeu ligamentos em tornozelo E (Figura 1). Cinco dias depois, foi realizada uma cirurgia para colocar placa de titânio e 12 parafusos. Foi colocado o gesso, sendo retirado após 12 dias (Figuras 2 e 3).

Figura 1. Tomografia Computadorizada do Tornozelo E: fratura complexa da extremidade distal da tíbia, com comprometimento da superfície articular com o tálus; aspecto de pequeno acúmulo de líquido no recesso anterior da articulação tibiotalar.

Figura 2. Rx de tíbia E: fratura não consolidada, reduzida por placa.

Figura 3. Tomografia Computadorizada da perna E: fratura oblíqua não consolidada na diáfise distal tibial reduzida por placa em ponte; fragmentos ósseos adjacentes; osteopenia.

Um mês após a cirurgia foi encaminhado para a Fisioterapia, apresentando as seguintes características: algia em tornozelo e algia em perna e pé à palpação, edema (cacifo +) e eritema em pé e tornozelo, redução da ADM em tornozelo, parestesia em região posterior e lateral de tornozelo, em direção ao médio pé (lateral), hipotonia e hipotrofia de quadríceps e panturrilha, e deambulação com auxílio de moletas. Encontrava-se em processo cicatricial, sem os pontos e com aderência tecidual em toda a região cicatricial e próximo à mesma.

Goniometria:

	D	E
Flexão Plantar	38º	30º *
Dorsiflexão	8º	Faltam 2º para 90º

* Paciente refere queixa álgica.

Cirtometria:

	D	E
Acima dos Maléolos	21,5cm	25cm
Médio Pé	25,5cm	27cm

Os objetivos para traçar a conduta fisioterapêutica deste paciente foram:

CURTO-PRAZO	·         Reduzir/ controlar edema e inflamação; ·         Reduzir dor; ·         Previnir/minimizar complicações; ·         Favorecer consolidação; ·         Melhorar retorno venoso; ·         Favorecer aporte sanguíneo; ·         Orientar o uso das muletas.
MÉDIO-PRAZO	·         Manter/ recuperar ADM (Dorsiflexão/flexão plantar); ·         Reestabelecer flexibilidade muscular e tecidual; ·         Reestabelecer trofismo e força muscular (principalmente quadríceps e panturrilha); ·         Favorecer consolidação; ·         Prevenir/minimizar complicações; ·         Restabelecer propriocepção;
LONGO-PRAZO	·         Favorecer reestabelecimento do controle proprioceptivo; ·         Proporcionar deambulação; ·         Favorecer funcionalidade e o retorno total a AVD’s e AVP’s.

A conduta utilizada foi a seguinte:

     

FASE INICIAL	FASE INTERMEDIÁRIA	FASE TARDIA
- Mobilização Intra-articular (Interfalangeanas, Metatarsofalangeana, tarsometatarso, Calcâneo-Talar, Femorotibial e coxo-femoral); - Método Rood (Melhorar sensibilidade); - Hidroterapia (Área mais profunda de 1,50 m para treino de descarga leve de peso); - Exercícios Metabólicos (Melhorar no retorno Venoso); - Laserterapia (Acelerar o processo inflamatório e circulatório); -U.S Pulsátil (Diminuir edema e acelerar processo de cicatrização óssea); - FES associado à contração isométrica de Quadríceps (Despertar do Quadríceps); - Estímulos Piezoelétricos na região da fratura; - Kinesio Taping (Técnica FAN para reduzir edema); - Drenagem Linfática; - Método PRICE (Diminuir Edema); -Cyriax em região cicatricial e de aderência.	-  Manter Mobilização intra-articular; - Hidroterapia (Para média da piscina com 1,25 m gerando mais descarga de peso); - Fortalecimento Isométrico/Isocinético (Quadríceps, Isquiostibiais, Adutores, Abdutores, Rotadores Externos, Rotadores Internos do Quadril, Dorsiflexores, Flexores Plantares, Inversores e Eversores do Tornozelo) - Fortalecimento da Power House (gerar estabilidade para MMII); - Treino Proprioceptivo na Prancha de Equilíbrio com apoio Bipodal, Plataforma vibratória e cama elástica; - Laserterapia; -U.S. Pulsátil; - Método Rood; - Kinesio Taping (Método FAN para manter livre do edema); - Método PRICE. .	- Fortalecimento Isocinético(Quadríceps, Isquiostibiais, Adutores, Abdutores, Rotadores Externos, Rotadores internos do quadril, Dorsiflexores, Flexores Plantares, Inversores e Eversores do Tornozelo); - Fortalecimento da Power House (gerar estabilidade para MMII); - Treino Proprioceptivo na Prancha de Equilíbrio com apoio Bipodal, Plataforma vibratória e cama elástica; - Treino de Condicionamento cardio-vascular na Bicicleta ergométrica e/ou Esteira; - Caso atleta: Treino de Gestual Esportivo ; - Caso individuo comum: Treino para retorno das AVD`s e AVP`s.

Com 20 dias de tratamento, o paciente apresentou um ganho de ADM: Dorsiflexão E = 9º e Flexão Plantar E = 40º. Foi realizado um outro exame, para análise de um possível enxerto ósseo, caso não houvesse sinal de consolidação (Figura 4). O paciente não foi submetido ao enxerto ósseo, dando continuidade ao tratamento fisioterapêutico.